112年4~6月旗美山城體驗小旅行(共七場/上限6人額滿為止)-BeClass報名表格2023-06-16

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

出生年次

※ 行動電話

市話

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地址

※ 欲參加場次

112/04/20(四)一日行程 (總量 1)

112/04/25(二)－4/26(三)兩日行程 (總量 1)

112/05/11(四)一日行程 (總量 0)

112/05/17(三)一日行程 (總量 0)

112/05/24(三)－5/25(四)兩日行程 (總量 0)

112/06/08(四)一日行程 (總量 0)

112/06/15(四)－6/16(五)兩日行程 (總量 0)

※ 交通方式

請選擇接駁或自駕(其他地區接駁請說明，費用另計)

一日行程旗山轉運站接駁(990元/人)
一日行程旗山轉運站自駕(800元/人)
二日行程旗山轉運站接駁(2000元/人)
二日行程旗山轉運站自駕(1800元/人)
其它：

※ 參加人數:大人(12歲以上)

1.

※ 參加人數:小孩(3－12歲)

1.

※ 匯款帳號末五碼

請填寫您將匯款之帳號末五碼以利對帳

※ 意外保險資料

請依序填寫姓名、出生年月日及身分證號

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團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)