112年運動i臺灣2.0計畫-112年臺中市肢體障礙射箭體驗營-BeClass報名表格2023-05-07

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112年運動i臺灣2.0計畫-112年臺中市肢體障礙射箭體驗營(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ 生日
※ Email		※ 行動電話
※ 緊急聯絡人資料	緊急連絡人姓名及電話
監護人資料 (未滿18歲需填寫)	監護人姓名 / 與學員關係 / 出生年月日 / 身分證字號
※ 障礙類別	無輪椅的肢體障礙者請於【其他】欄填寫障礙程度及是否使用輔具肢體障礙 (無輪椅-請於【其他】欄填寫輔具使用狀況) 肢體障礙 (輪椅) 聽覺障礙智能障礙 (務必有一位陪同者) 其它：至少勾選1項
※ 報名場次	使用輪椅者，請選擇輪椅席 4/15(六) 第一場次 14:00-15:30 (總量 8) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-04-07 12:00 4/15(六) 第一場次輪椅席 (總量 2) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-04-07 12:00 4/15(六) 第二場次 15:30-17:00 (總量 8、外加候補2) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-04-07 12:00 4/15(六) 第二場次輪椅席 (總量 1) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-04-07 12:00 5/5 (五) 第三場次 18:00-19:30 (總量 8、外加候補4) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-05-01 17:00 5/5 (五) 第三場次輪椅席 (總量 2) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-05-01 17:00 5/5 (五) 第四場次 19:30-21:00 (總量 10) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-05-01 17:00 5/5 (五) 第四場次輪椅席 (總量 1) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-05-01 17:00 5/7 (日) 第五場次 09:00-10:30 (總量 8) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-05-03 12:00 5/7 (日) 第五場次輪椅席 (總量 2) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-05-03 12:00 5/7 (日) 第六場次 10:30-12:00 (總量 8) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-05-03 12:00 5/7 (日) 第六場次輪椅席 (總量 2) 》報名期間 2023-03-28 00:00 至 2023-05-03 12:00
※ 活動當天是否有陪同者	智能障礙者及未滿18歲者務必要有陪同者！是否
陪同者個人資料 (辦理保險用)	陪同者姓名/出生年月日/身分證字號
聽覺障礙者是否有需手語翻譯員	是否其它：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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