| ※ 姓名： |
| 性別： |
| ※ 生日：
|
| ※ 身分證字號： |
| Email： |
| 行動電話： |
| 市話： () 分機 |
次世代莫德納已開放6歲以上施打 請注意
1. 6-11歲(未滿12歲) 只能打 第3劑
2. 12-17歲(未滿18歲) 只能打 第3劑, 第4劑
3. 18歲以上 只能打第3劑,第4劑, 第5劑,第6劑
沒有施打過基礎劑(即第一與第二劑)不可施打次世代莫德那追加劑
請依照以下說明填寫 |
| ※6-11(未滿12)歲兒童,次世代疫苗(只能是第3劑),請選擇打第幾劑?： |
| ※12－17歲青少年，次世代疫苗(只能是3、4劑)請選施打第幾劑?： |
| ※18歲以上成人，次世代疫苗(只能是3、4、5、6劑)請選施打第幾劑?： |
預施打第三劑,請填以下第二劑施打時間 請填寫第二劑施打日期，須於111年12月16日(含)前，完成第二劑施打(間隔滿84日) |
| 第二劑疫苗施打時間(西元年)： |
預施打第四劑,請填以下第三劑施打時間 請填寫第三劑施打日期，須於111年12月16日(含)前，完成第三劑施打(間隔滿84日) |
| 第三劑的時間(西元年)： |
預施打第五劑,請填以下第四劑施打時間 請填寫第四劑施打日期，須於111年12月16日(含)前，完成第四劑施打(間隔滿84日) |
| 第四劑的時間(西元年)： |
預施打第六劑,請填以下第五劑施打時間 請填寫第五劑施打日期，須於111年12月16日(含)前，完成第五劑施打(間隔滿84日) |
| 第五劑的時間(西元年)： |
※112年3月20日週一 下午14:00-15:00：
|
| 團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額：***元
(依據人數計費：每人元) |
