※ 學員姓名：

※ 身高/體重：

※ 生日：

※ 身分證字號：

※ 聯絡人：

※ 與學員關係：

※ 行動電話：

※ EMAIL：

地址：

市話：

() 分機

※身分別：

統一於4/6中午抽籤，可於報到當天加入會員

腦麻協會會員(1500元)
非腦麻協會會員(3000元)
中低收入戶(1000元)
其它：

※兒童是否設籍、就學、居住於臺北市：

設籍於臺北市
居住於臺北市
就學於臺北市
均不是

※家長是否已為未滿15歲兒童投保(保額大於61.5萬)的保險(此保險不包含學生團體保險)：

因應保險政策，對於未滿15歲兒童，如果家長已為兒童投保超過61.5萬元，協會則不為兒童加保

兒童已滿15歲以上
無為兒童進行投保
兒童未滿15歲，家長有為兒童投保之保額超過61.5萬
兒童未滿15歲，家長有為兒童投保，但保額未超過61.5萬，請填下方(其他)為兒童投保的金額
其他
其它：

※法定代理人1姓名/ 2出生年月日(民國)/ 3身分證字號：

出生年請填寫民國

1.
2.
3.

※兒童陪同者保險資料：1姓名/ 2出生年月日/ 3身分證字號/ 外籍人士請填 4國籍/ 性別/居留證號：

若為外籍人士姓名需與護照相同(出生年請填寫民國)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

※兒童診斷：

※兒童身心障礙類別：

※兒童身心障礙程度：

ICD診斷代碼：

請填寫身障證明上面的代碼以供評估者掌握學員資料

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)