※ 姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ Email | |
※ 行動電話 | |
| ※ 出生年次 |
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| ※ 請問您是否正在服用藥物?（如安眠劑或鎮靜錠劑） |
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| ※ 請問您是否正接受身心科方面的醫療（正念不能替代正式的醫學治療,如有需要請跟您的醫師溝通評估） |
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| ※ 請問對於正念了解多少？ |
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| 請問之前正念課程的課程名稱 |
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| 請問之前正念課程的講師是？ | |
| ※ 請問您LINE 的ID?(聯繫和分享正念相關訊息之用) | |
| ※ 對於課程的期待是? | |
| ※ 請描述一下最近比較困擾您的身體不適狀態，例如頭痛，胃痛，肩頸不舒服.....等等(若無則填寫無)) | |
| ※ 請描述一下最近比較困擾您的心理狀態，例如，睡不好，容易焦慮，易怒...等(若無則填無) | |
| ※ 請問您從處得到課程資訊 | |
| ※ 課程使用Zoom上課，請問您會使用嗎(能看/聽/說/寫) | |
| ※ 線上課程，請問您預計使用何種設備上課(建議電腦為佳) | |
| 如果您符合下列資格，歡迎您來照顧自己 | |
| ※ 我的付款方式 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
