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福智兒少第三期課程國高營隊報名 桃園
(報名截止)
※
家長姓名
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性別
男
女
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家長行動電話
※
與學生關係
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EMAIL
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緊急聯絡人
※
緊急聯絡人電話
A 個人資料
本次課程取得您的聯繫通訊及個人資料,目的在於課程期間及後續主辦單位舉辦之活動,依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理等使用,不會提供給無關之其他私人單位使用
是
重設/reset
B 肖像權
本次營隊期間,主辦單位將剪輯營隊中學員影像製做影片,用於營隊、主辦單位等教育推廣使用,並以網路方式播出,報名本次營隊之學員,即同意將營隊中之影像及照片用於主辦單位使用。
是
重設/reset
※
第一位孩子姓名
※
性別
男
女
※
就讀年級
國一
國二
國三
高一
高二
高三
※
就讀學校
※
學生手機號碼
若無手機,請填寫「無」
無限快樂營-未來職達車
第一梯 4/23上課
第二梯 6/4上課
最多勾選2項
第二位小孩姓名
性別
男
女
重設/reset
就讀年級
國一
國二
國三
高一
高二
高三
重設/reset
就讀學校
學生手機號碼
若無手機,請填寫「無」
無限快樂營-未來職達車
第一梯 4/23上課
第二梯 6/4上課
最多勾選2項
第三位小孩姓名
性別
男
女
重設/reset
就讀年級
國一
國二
國三
高一
高二
高三
重設/reset
就讀學校
學生手機號碼
若無手機,請填寫「無」
無限快樂營-未來職達車
第一梯 4/23上課
第二梯 6/4上課
最多勾選2項
特殊身分
低收入戶家庭人士或其子女,持有鄉鎮市區公所開立的「低收入戶證明書」或「低收入戶卡」(請上傳正反面影本),免收報名費,僅收活動費100元
身心障礙人士或其子女,持有身心障礙手冊或證明(請上傳正反面影本),免收報名費,僅收活動費100元
重設/reset
證明文件
「低收入戶證明書」、「低收入戶卡」、身心障礙手冊或證明(請上傳正反面影本)
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)
※
費用總計
優待價:4/16前完成兩梯同時報名者
0
無限快樂營~未來職達車 第一梯 4/23 全額費用
、價格:300元
0
無限快樂營~未來職達車 第二梯 6/4 全額費用
、價格:300元
0
無限快樂營~未來職達車 4/16前完成同時報名第一梯4/23+第二梯 6/4,優待價
、價格:500元
0
持有特殊身分證明者
、價格:100元
※
爸爸或媽媽是否為福智廣論學員
是
否
發票
需要發票者:開課後於現場發送
不需要發票(捐贈:福智文教基金會)
需要發票
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團報資料
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團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:18
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取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
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