※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 地址

※ 身分證字號

※ 最高學歷

博士碩士大學專科

※ 是否為本學會有效會員?

是
否

※ 基本資料確認

請務必確認基本資料是否填寫完整，以利積分申請、課程通知與Level III證書寄發

是

※ 場次

新竹場(4/28、5/6、5/12) (總量 100)

※ 轉帳後五碼，無摺請填寫姓名

若為網路轉帳者，請勿在備註欄上註記任何文字

本會帳號：合作金庫長庚分行，銀行代碼(006)，帳號: 3638871000315

※ 您的報名繳費

個人非本會會員 3000元
個人本會會員 2500元
3人團報每人2700元
5人團報每人2500元

※ 醫事人員類別

長照服務人員類別

※ 服務單位

請填寫現職服務單位名稱，無則填寫『無』

※ 兼職單位

請填寫兼職單位名稱，無則填寫『無』

※ 執業登記所在縣市

請勾選現任職縣市，無則勾選『無』

※ 執業登記所在鄉鎮市區

續上題，請填寫現任職鄉鎮市區，無則填寫『無』

※ 是否從事長照服務

是
否

※ 從事「長照服務」年資

請填寫從事「長照服務」年資，無則填『0』

※ level ll證書

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 課程收據開立

機構名稱+統一編號

匯款證明

請於完成報名後三天內匯款完畢

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 報名注意事項須知1

您是否知道，本課程報名為一次報名三天全部課程。若於報名繳款後取消者，退費標準請報名者務必先確認後再報名。已繳費者即表示願意遵守本規定，接受本簡章文字之契約規範。

是

※ 報名注意事項須知2

您是否知道，此課程各區域場次須分別在同一場地上完三天課，學員不得要求更換場地

是

備註

團報人員名單及醫事人員類別

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)