臺北市青少年發展暨家庭教育中心：親密關係工作坊

※ 姓名(請填寫全名)

※ 生理性別

※ 行動電話

※ Email(用於課前通知)

※ 年齡

※ 職業

※ 伴侶-姓名

※ 伴侶-生理性別

※ 伴侶-行動電話

※ 伴侶-Email

※ 伴侶-年齡

※ 伴侶-職業

※ 交往時間

※ 預定結婚日

※ 活動訊息來源

※ 課程期待

※ 用餐

葷食＊2
素食＊2
葷＊1、素＊1

如有12歲以下兒童臨托需求，煩請協助填寫說明

1.中心將協助申請托育人員並最晚於課程3天前通知您媒合結果。 2.托育空間在另一間教室，請事先與孩子溝通，方便孩子可以暫離您的身邊喔！

課程須知

⭐資源有限，報名後因故無法參加者請務必提前通知本中心，以利行政作業調整，感謝您！

※ 【授權同意】

本人與伴侶皆自願參與臺北市青少年發展暨家庭教育中心舉辦「親密關係工作坊－將婚伴侶課程」，同意提供以上個人資訊僅用於課程規劃聯繫、寄送相關活動資訊及中心內部防疫措施備查使用；並願遵守課程行政規定，若有違反，願接受勸導、配合主辦單位規定辦理。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)