※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 宗教信仰

※ 地址

※ 飲食需求

吃素者，請填蛋奶素或全素

葷
素
其它：

匯款銀行帳戶末五碼

請於報名後三天至銀行或郵局匯款，匯完後，補登匯款帳戶末五碼，以完成報名手續

身分證件號碼

此欄位，專為非本國籍人士使用。本國籍人士，請填寫身分證欄位即可

保險受益人

請自行填寫保險受益人，未填寫者，一律以法定受益人投保之

※ 蘭嶼住宿升級

散客住宿一律由主辦單位安排。夫妻檔住宿，若雙人房不足，將自動升級四人房兩人住，費用自付。

一大床雙人房(加價每晚每人400元，只有一間)
二大床四人房兩人住(每晚每人加價800元，三晚共2400元，兩人計4800元)
主辦單位安排
其它：

※ 船票

選優惠票者，請自行從報名費用中扣除800元後再行匯款即可。學生票者，請自行扣除200元優惠後匯款即可。

※ 徒步環島紀念衫

S
M
L
2L

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其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)