※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ 地址

※ 行動電話

※ EMAIL

※ 陪同者姓名

※ 關係

※ 家長是否已為未滿15歲兒童投保(保額大於61.5萬)的保險(此保險不包含學生團體保險)

因應保險政策，對於未滿15歲兒童，如果家長已為兒童投保超過61.5萬元，協會則不會為兒童加保

兒童已滿15歲以上
無
兒童未滿15歲，家長已為兒童投保之保額超過61.5萬元
兒童未滿15歲，家長已為兒童投保，但保額未超過61.5萬元，請續填下方(其它)，填寫為兒童投保的金額
其它：

※ 法定代理人1姓名/ 2民國出生年月日/ 3身分證字號：

因應保險政策，請家長協助填寫，謝謝!

1.

※ 兒童診斷

※ 兒童身高cm/體重kg

※ 兒童身障程度

輕度
中度
重度
極重度

※ 兒童身障類別

※ 使用輔具

平日孩子在學校或家中使用的輔具，都可以運用在運動習慣養成，幫助孩子能參與棒球活動。

如有輔具需求，我們可以媒合廠商協助借用，但可能會有運費等支出。

※ 緊急醫療照顧資訊

※發生緊急醫療時，提供醫療人員診斷之資訊。

※ 給BUDDY貼身摯友的話

活動聯繫之陪同者LINE ID

新學員會由承辦人和家長聯繫加入棒球群組

※ 是否為中低收入戶

若為中低收入戶請提供證明給承辦人員

是
否

※ 所屬隊伍

腦麻小水手隊
腦麻小巨人隊
新進球員

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)