2023（112年）關懷偏遠地區國小畢業宿營活動【返古「樹」源】-BeClass報名表格2023-03-29

※ 學校名稱（正式抬頭）

※ 縣市

※ 地址

※ 學校電話

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※ 承辦人姓名

※ 承辦人職稱

※ 性別

男女

※ 承辦人EMAIL

※ 承辦人行動電話

※ 申請參與梯次

每所學校以參與1梯次為限，優先順位可註明於「其它」，且至多勾選3梯次。主辦單位將依資格、先後、人數等進行排序，並擁有最終解釋權

第一梯次（3/29週三 - 3/30週四）
第二梯次（4/25週二 - 4/26週三）
第三梯次（4/27週四 - 4/28週五）
第四梯次（5/16週二 - 5/17週三）
第五梯次（5/18週四 - 5/19週五）
其它：

至少勾選1項、最多勾選4項

※ 學生總人數

2天活動全程參與

※ 男生人數 (學生)

※ 女生人數 (學生)

※ 男生人數 (老師)

2天活動全程隨隊

※ 女生人數 (老師)

2天活動全程隨隊

※ 預計接駁形式

樹谷環教中心、國小來回路程接駁

老師開車自行接送
租遊覽車前往(大巴、中巴)
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)