※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 行動電話

※ 市話

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※ 身分證字號

※ 現職服務單位

例如：臺大醫院復健部

※ 學員所屬公會身份

臺北市職能治療師公會
新北市職能治療師公會
基隆市職能治療師公會
宜蘭縣職能治療師公會
桃園市職能治療師公會
新竹縣職能治療師公會
新竹市職能治療師公會
台中市職能治療師公會
彰化縣職能治療師公會
雲林縣職能治療師公會
嘉義縣職能治療師公會
嘉義市職能治療師公會
臺南市職能治療師公會
南投縣職能治療師公會
高雄市職能治療師公會
屏東縣職能治療師公會
花蓮縣職能治療師公會
台東縣職能治療師公會
澎湖縣職能治療師公會
臺灣職能治療學會
各校職能治療系在學學生(含在校老師)
物理治療師
語言治療師
其它：

※ 報名時間、金額、身份確認

112/3/19(日)前報名，已繳交112年度常年會費之本會會員：早鳥優惠價:５００元。
112/3/20(日)後報名，已繳交112年度常年會費之本會會員，報名費:８００元
非本會會員：報名費１０００元。

是否需要收據

請務必先與會計單位確認收據抬頭開立方式

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)