※ 中文姓名

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ Email申請執照用，請填入個人專屬的

※ 寄送證照地址

※ 護照英文姓名

會印在執照上，請跟護照上寫的一模一樣，但不需標點符號，不要改變任何字或順序，如輸入錯誤，需自付重製卡費1000元

※ 西元出生年月日

務必按西元年月日填寫，例如20221108

※ 身高cm/體重kg/鞋號(日規尺寸)

例如：168/50/26

※ Line ID

※ 您希望上課的地點

東北角(限定4-10月上課)
小琉球(兩人以上才有開課)

※ 希望上課日期

東北角課程每周三四或六日連續兩天

小琉球彈性開課，請先填立您想要的上課日，後續將有專員與您確認

※ 大頭照

印在潛水執照上，生活照也可以，但五官要能清楚辨識出是您

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

有無任何DIWA執照，沒有的請詳看右方說明

如果您沒有任何DIWA執照，請附上已取得的潛水最高等級執照，上方需有執照等級及您的姓名；有的請略過

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 租用裝備，會員優惠最高25%折抵

無
租輕重裝+浮力棒+手電筒+定位燈+配重1200元，請在其它選項寫配重幾公斤
租借鉛塊每公斤15元(不含配重帶)，請再其它選項寫要幾公斤
租借整套重裝600元(BCD、調節器)
租借整套輕裝600元(面鏡、呼吸管、蛙鞋、防寒衣、防滑鞋)
租浮力帶+捲線器150元(進階課程必備)
租手電筒一支150元(進階課程必備)
租定位燈+浮力筒100元(進階課程必備)
其它：

至少勾選1項

※ 繳款方式

報名後請三天內付款，未付款視同放棄

※ 緊急聯絡人

※ 緊急連絡人行動電話

※ 本人已詳閱官網及報名表相關資訊

是

※ 您從何得知本潛水中心

至少勾選1項

備註

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)