居家長照機構評鑑實務班-BeClass報名表格2023-04-15

※ 姓名

※ 聯絡電話

※ 身分證字號

※ EMAIL

※ line名稱

※ 性別

您目前服務的單位及職稱

收據抬頭及統一編號

須開立公司收據者請填寫

開立後變更需酌收工本費100元，如需修改請於「收據開立當月」修改，逾期恕不受理。

※ 申請長照積分類別

A 照顧服務人員
B 居家服務督導員
C 社會工作師、社會工作人員及醫事人員
D 照顧管理專員及照顧管理督導
E 長照服務相關計畫之人員
不需申請積分

※ 是否申請護理積分

是
否

團報主姓名，個人請填「無」

團報請自行推派一位「團報主」，供本單位審核及傳送【匯款資料】

※ 請問是否需要「紙本」結業證書？

紙本證書 60元/份
不需要紙本結業證書

※ 請確認是否報名

我已詳閱並「同意」報名表資訊，確認報名
我已詳閱並「不同意」報名表資訊，取消報名

※ 本人聲明以上所提資料均屬實，並已詳讀報名網頁之相關內容，若有不實，本單位將有權取消報名資格。

同意
不同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)