112年度臺北區精神醫療網精神復健機構任職1年內負責人及專業人員擔任專管者教育訓練-BeClass報名表格2023-02-23

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 出生月日

月日

※ Email

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 現職機構名

※ 現職機構地址

※ 現職職稱

負責人
專業人員擔任專管

專業人員身份(負責人請至下一題)

醫師
護理人員
職能治療師(生)
臨床心理師
社會工作人員

※ 現職資歷(X個月)

※ 現職機構電話

※ 手機號碼

※ 本人同意主辦單位將個資送衛生局查詢是否報備在案，並於結訓後送衛生福利部及衛生局備查。

是
否

※ 身份證正面

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 2吋彩色證件照(不符規格見為未繳)

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ COVID-19疫苗完整接種紀錄(數位證明亦可,需呈現個資)

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)