第61場推廣教育講座-巴金森病與運動的關係-BeClass報名表格2023-02-11

※ 姓名

Email

※ 行動電話

※ 報名者身份類別

病友
照護者/家屬
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 報名人數

請於其他輸入同行者姓名

一人
兩人(同行者請至最下方團體報名輸入同行者資料)
三人(同行者請至最下方團體報名輸入同行者資料)
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 是否為協會會員

是
否

會員編號

年齡

為瞭解報名者是否為高齡易感染族群

※ 請問您是透過哪個管道得知本活動消息?

得知活動消息管道

社團法人台灣巴金森之友協會提供的活動消息(LINE、官網、臉書)
臺大醫院巴金森症暨動作障礙中心告知
看到臺大醫院金山分院的活動告示
巴金森寶典APP最新消息
Beclass活動公告
其它：

至少勾選1項、最多勾選3項

※ 本次活動會提供中午便當，請選擇飲食種類

本次活動因跨中午時段，會提供與會者便當

葷食
素食
葷素皆可

※ 是否已完成兩劑COVID-19疫苗完整接種?

完整接種兩劑COVID-19疫苗者才符合本次報名資格

是
否
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 參加者及同住成員是否正在進行居家隔離/自主健康管理?如有請於空白處說明

是
否
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 您同住的家人/朋友/同事是否有發燒或急性呼吸道症狀?如為是請於其他的空白處說明

接觸史評估

是
否
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 您最近14天內是否有以下症狀

至少勾選1項

※ 本人保證所填資料屬實，若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)