巴金森照護繼續教育活動-金山場次(長照人員/醫事人員場次)-BeClass報名表格2023-02-11

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※ 請問您是透過哪個管道得知本活動消息?

得知活動消息管道

社團法人台灣巴金森之友協會提供的活動消息(LINE、官網、臉書)
臺大醫院巴金森症暨動作障礙中心告知
看到臺大醫院金山分院的活動告示
看到臺灣物理治療學會的公告
巴金森寶典APP最新消息
Beclass活動公告
親友/同事告知
其它：

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※ 是否已完成兩劑COVID-19疫苗完整接種?

完整接種至少兩劑COVID-19疫苗者才符合本次報名資格

是
否
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 參加者及同住成員是否正在進行居家隔離/自主健康管理?如有請於空白處說明

是
否
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 您同住的家人/朋友/同事是否有發燒或急性呼吸道症狀?如為是請於其他的空白處說明

接觸史評估

是
否
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 您最近14天內是否有以下症狀

至少勾選1項

※ 本人保證所填資料屬實，若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)