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2023 「中華地板滾球運動協會」身心障礙地板滾球社團推廣-球隊招生
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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生日
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身分證字號
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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行動電話
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EMAIL
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緊急聯絡人姓名
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關係
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球員職業或所屬單位(學校)
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醫師診斷
腦性麻痺
自閉症
注意力不足過動症
發展遲緩
60歲年長者
其它:
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身障程度
輕度
中度
重度
極重度
年長者
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身障類別
第一類
第二類
第三類
第四類
第五類
第六類
第七類
第八類
年長者
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緊急醫療照顧資訊
※發生緊急醫療時,提供醫療人員診斷之資訊。
癲癇
腸胃疾病
氣喘
過敏
胃造廔
導管
常備用藥
無
其它:
※
曾參加比賽組別
BC1
BC2
BC3
BC4
BC5
腦性麻痺組
肢體障礙組
心智障礙組
兒童組
其他組
長青組
無
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