Covid-19之TOCC風險評估-BeClass報名表格2023-12-31

※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

※ 參與課程時間 (可複選)

2/18上午(台南)原住民族文化敏感度及能力訓練課程
2/18下午(台南)原住民族文化敏感度及能力訓練課程
2/19上午(台南)原住民族文化敏感度及能力訓練課程
2/19下午(台南)原住民族文化敏感度及能力訓練課程

※ 1-1 疑似感染評估

※ 2-1 兩周內是否有出國(Travel)

是
否

※ 2-2 出訪國家為(Travel)

※ 3-1 目前職業為(Occupation)

※ 4-1 兩周內是否有曾至人多的相關活動場所(Contact)

是
否

※ 4-2 兩周內的接觸場所為何(Contact)

※ 5-1 兩周內家屬，親友，同事間是否有居家檢疫，居家隔離，自主健康管理個案(Cluster)

是
否

※ 5-2 兩周內家屬，親友，同事間是否有發燒或呼吸道症狀(Cluster)

是
否

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)