※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 生日

市話

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※ 行動電話

※ 地址

※ EMAIL

學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 公司名稱(若無公司，填′無′即可)

※ 職稱(若無職稱，填′無′即可)

※ 收費標準

原價：1,500元，非屬下述類別者，皆須繳納原價
早鳥優惠價：1,200元，112/02/26(含)前報名並完成繳費者
三人同行價：1,125元/人，112/02/26(含)前報名並完成繳費者
松柏特約單位員工：1,050元
松柏樂復易體系員工或特約單位主管:750元
松柏樂復易體系主管:0元

團主姓名(集體報名使用)

三人同行集體報名者，請統一團主或以機構為代表，以利後續繳款費用核對。

若以三人同行名義報名者，無輸入團主姓名，將不符團體價資格。

團主聯絡電話(集體報名使用)

※ 收據開立

個人收據(學員姓名)
機構收據(機構名稱)
不需要收據

機構名稱

點選機構收據者必填

機構統編

點選機構收據者必填

※ 長期照顧服務人員繼續教育積分課程人員類別

A 照顧服務人員
B 居家服務督導員
C 教保員、社會工作人員(包括社會工作師)及醫事人員
D 照顧管理專員及照顧管理督導
E 中央主管機關公告指定為長照服務相關計畫之人員
不需要申請積分

※ 研習午餐

葷
素
其它：

※ 請確認是否報名

勾選同意代表：(1)我同意主辦方就所報名之活動或課程進行期間內所拍攝或攝影之影像進行合理範圍內之招生或使用（官網活動花絮等）。(2)本人同意以上說明及注意事項，報名資料供松柏樂復易復能照護體系，辦理課程訓練使用：我已詳閱並『同意』以上資訊，確認報名。

※ 課程資訊來源

※ 請上傳長照服務人員證明(長照小卡)

請上傳正確文件，否則將直接取消報名

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)