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臺南市政府衛生局 學生志工基本資料報名表 (112年寒假)
(2023-01-26)
(報名截止)
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姓名
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英文名(同護照)
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性別
男
女
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生日
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E-MAIL
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身分證字號
市話
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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學歷
大學專科
高中職
國中
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就讀學校
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年級
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服務時間地點
林森辦公室 第一週(1/30-2/3)上午8：00-12：00
(總量 12)
林森辦公室 第一週(1/30-2/3)下午1：30-5：30
(總量 12)
林森辦公室 第二週(2/6-2/10)上午8：00-12：00
(總量 12)
林森辦公室 第二週(2/6-2/10)下午1：30-5：30
(總量 12)
東興辦公室 第一週(1/30-2/3)上午8：00-12：00
(總量 12)
東興辦公室 第一週(1/30-2/3)下午1：30-5：30
(總量 12)
東興辦公室 第二週(2/6-2/10)上午8：00-12：00
(總量 12)
東興辦公室 第二週(2/6-2/10)下午1：30-5：30
(總量 12)
至少勾選1項、最多勾選2項
※
服務行前說明會
時間:112年1月27日上午10:00
是，參加
否，不克參加
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緊急聯絡人姓名
※
關係
※
電話
團報資料
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團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：40
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