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福智兒少第三期課程報名台北、新北(報名截止)

※ 家長姓名		※ 性別	男女
※ 家長行動電話		※ 與學生關係
※ EMAIL
※ 緊急聯絡人
※ 緊急聯絡人電話
※ A 個人資料	本次課程取得您的聯繫通訊及個人資料，目的在於課程期間及後續主辦單位舉辦之活動，依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理等使用，不會提供給無關之其他私人單位使用是
※ B 肖像權	本次營隊期間，主辦單位將剪輯營隊中學員影像製做影片，用於營隊、主辦單位等教育推廣使用，並以網路方式播出，報名本次營隊之學員，即同意將營隊中之影像及照片用於主辦單位使用。是
※ 第一位孩子姓名
※ 性別	男女
※ 就讀年級	小一小二小三小四小五小六
單元：神隊友召集令	招生對象：小一－小二板橋
單元：我是正能量之源	招生對象：小三-小四台北東湖中和
單元：人際航海王	招生對象：小五－小六台北
第二位小孩姓名
性別	男女
就讀年級	小一小二小三小四小五小六
單元：神隊友召集令	招生對象：小一－小二板橋
單元：我是正能量之源	招生對象：小三～小四台北東湖中和
單元：人際航海王	招生對象：小五-小六台北
第三位小孩姓名
性別	男女
就讀年級	小一小二小三小四小五小六
單元：神隊友召集令	招生對象：小一－小二板橋
單元：我是正能量之源	招生對象：小三～小四台北東湖中和
單元：人際航海王	招生對象：小五-小六台北
特殊身分（符合此條件費用全免）	低收入戶家庭人士或其子女，持有鄉鎮市區公所開立的「低收入戶證明書」或「低收入戶卡」正反面影本，免收報名費身心障礙人士或其子女，持有身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本），免收報名費。
證明文件	「低收入戶證明書」、「低收入戶卡」、身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本）檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)
優惠條件，學生課程報名費9折	兩人以上報名福智全職或兒少組護持義工之子女
不同戶同行，請填寫另一戶家長姓名	同戶子弟報名則不須填寫此欄
福智全職或兒少組義工	例：曾莊嚴北苑兒少教學組義工
※ 費用總計	1) 特殊身分：費用全免、2) 學生報名費9折：義工子女、兩人以上同行。同戶報名費用加總後開立一張發票單元：神隊友召集令全額費用、價格:1,200元單元：神隊友召集令 9折費用、價格:1,080元單元：我是正能量之源全額費用、價格:1,200元單元：我是正能量之源 9折費用、價格:1,080元單元：人際航海王全額費用、價格:1,200元單元：人際航海王 9折費用、價格:1,080元家長系列(此為必選課程，請勾選『1』) 、價格:600元持有特殊身分證明者、價格:0元
※ LINE ID	沒有LINE ID請填′無′
※ 爸爸或媽媽是否為福智廣論學員	是否
發票	需要發票者：開課後於現場發送不需要發票(捐贈：福智文教基金會) 需要發票
備註
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：76

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