| ※ 學校名稱 （＊＊國小） | |
※ 學校電話 | |
| ※ 申請人姓名 | |
※ 申請班級 （四年＊班） | |
※ 導師姓名 | |
※ 導師行動電話 | |
| ※ 導師EMAIL | |
| ※ 原班級學生人數 | |
| ※ 申請類型 | 請詳閱簡章的申請類型說明及注意事項
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| ※ 梯次志願序１ |
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| ※ 梯次志願序２ |
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| ※ 梯次志願序３ |
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| 梯次志願序４ |
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| 梯次志願序５ |
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| ※ 是否願意在未排入梯次時，作為候補名額 | |
| 申請動機 | |
| 與哪些學校或班級合作此次的課程 | 提供選擇′校際交流′及′混齡教學′者補充說明 選定之梯次須事先與合作學校或班級確認是否一致 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
