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112年 Challenge＆Change金山戶外冒險學校
(報名截止)
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學生姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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行動電話
市話
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EMAIL
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生日(西元)
EX: 2010/08/01
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地址
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就讀學校/年級(例:前金國小/3年級)
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Challenge＆Change金山戶外冒險學校 活動梯次
每梯名額有限 ，額滿截止！
第一梯：112/01/30-02/03 限國小3-6年級報名
第二梯：112/02/06-02/10 限國小3-6年級報名
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報到地點
台北市團委會
桃園市團委會
新竹團委會
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優惠方案
【原價】12000元
【小眾方案】四人（含）以上同時報名同一營隊，每人優惠400元。
報名填表說明
請於下方報名資料中，輸入小朋友的『姓名／性別／西元生日／身份證／手機號碼／葷或素食／就讀學校／年級／緊急聯絡人／緊急聯絡人手機／聯絡人與學童關係／家長email』(本營隊素食意指全素，即不含蛋奶和植物五辛)。
為避免辨識錯誤，建議直接『複製範例』並貼上做修改。
範例：王小明／男／2010/08/01／B123456789／0912873637／葷食／前金國小／三年級／王大偉／0987262534／父子／wangwei@gmail.com
小提醒！填寫幾個人（欄位）的資料，就是買相同數量的票，不要少買囉。
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報名資料
填寫範例：王小明／男／2010/08/01／B123456789／0912873637／葷食／前金國小／三年級／王大偉／0987262534／父子／wangwei@gmail.com
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葷素
請選擇
葷
素
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報名方式
網路報名：２日內將費用轉帳指定帳戶，並將轉帳證明加入LINE ID: @cyclulalacamp 上傳資訊 (姓名/活動名稱/梯次/電話/帳號後五碼)並來電確認收件。即算完成報名。帳戶: 013國泰世華銀行-館前分行戶名：中國青年旅行社有限公司 帳號：001-01-004352-9
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緊急聯絡人
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緊急聯絡人手機
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聯絡人與學童關係
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家長e-mail
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中國青年救國團事項告知暨同意書：茲就本台端之個人資料，依法告知以下事項
請務必完整閱讀後勾選，勾選即表同意
1-1本單位蒐集的個人資料，受到中華民國個人資料保護法與相關法令的規範，並依據本單位個資保護管理規範，蒐集、處理及利用您的個人資料。
1-2請提供您本人正確、最新及完整的個人資料，以確保您相關的權益。若您的個人資料有任何異動，請主動向本單位申請更正，使其保持正確、最新及完整，避免您的權益受損。若您選擇拒絕向本單位提供個人資料時，本單位將有權調整為您服務項目，可能影響您的權益。
2-1 蒐集個人資料之目的：人身保險、志工管理、社會服務或社會工作、契約、類似契約或其他法律關係事務、消費者、客戶管理與服務、消費者保護、教育或訓練行政、運動、競技活動、運動休閒業務、廣告或商業行為管理、調查、統計與研究分析、其他自然人基於正當性目的所進行個人資料之蒐集處理及利用、觀光行政、觀光旅館業、旅館業、旅行業、觀光遊樂業及民宿經營管理業務、其他諮詢與顧問服務、華僑資料管理、行銷。
2-2 個人資料之類別：識別個人者、政府資料中之辨識者、個人描述、住家及設施、移民情形、職業、學校記錄、資格或技術、健康紀錄、宗教信仰、未分類之資料。
2-3 個人資料利用：1.期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間、因執行業務所必須之保存期間2.地區：台灣地區3.對象：中國青年救國團所屬各單位及受託經營單位4.方式：行動裝置或傳真聯繫、發送電子郵件、傳送簡訊、郵寄書面資料。
2-4 當本單位利用您的個人資料與上揭特定目的不同時，會再次徵求您的書面同意，始進行個資之處理及利用。
3.可依個人資料保護法及本單位所訂定之作業規定，就您的個人資料行使以下權利：請求查詢或閱覽、製給複製本、請求補充或更正、請求停止處理及利用、請求刪除。
本人已閱讀且瞭解上述告知事項，並同意 貴單位於上述事項範圍內蒐集、處理及利用本人之個人資料，請選擇同意。
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上述 ［中國青年救國團事項告知暨同意書］本人已詳閱，並同意
上述 ［中國青年救國團事項告知暨同意書］本人已詳閱，並同意。
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