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「初孕，我與你相互陪伴」共學團體
(報名截止)
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姓名
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行動電話
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出生年次
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學歷
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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初次生產年齡
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婚姻狀態
未婚
已婚
離婚
其它：
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子女數
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是否有托育服務需求(可複選)
無
12/09(五) 14時至17時有托育需求(請續答下題)
12/10(六) 09時至12時有托育需求(請續答下題)
12/10(六) 14時至17時有托育需求(請續答下題)
至少勾選1項、最多勾選3項
受托育服務孩童之姓名/年齡
※
111年度未滿20歲懷孕服務及追蹤輔導服務方案
3場次之團體活動皆須全程參與
「初孕，我與你相互陪伴」共學團體
(總量 8)
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餐食
葷食
素食
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：5
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、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
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