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彰化縣玩具銀行寶貝好好玩-12月份寶貝手作遊戲課程活動報名表
(2022-12-24)
(報名截止)
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兒童之姓名
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性別
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聯絡電話(家電或手機）
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地址
縣/市
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台東縣
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宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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防疫調查
過去7天有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀
過去7天有出國至其他境外地區
我或同住家屬近7天內曾與確定病例有接觸史
以上皆無
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兒童就讀學校
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緊急聯絡人姓名
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緊急聯絡人電話
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是否同意本中心使用參加者之照片、影片等，刊登於本中心網路社群媒體（以作為活動宣傳或提供家長們下載）
同意
不同意
希望本中心未來可以舉辦的課程或活動
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