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111/11/16 周三 建佑醫院 下午12歲以上青少年及成人BNT疫苗專診14:00-15:00 (不限劑別)疫苗專診50人
(2022-11-16)
(報名截止)
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姓名:
性別:
男
女
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生日:
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身分證字號:
Email:
行動電話:
市話:
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分機
請選施打第幾劑:
1
2
3
4
5
重設/reset
預施打第一劑者,請填以下項目
初次打疫苗者本梯次種類為BNT ,需12足歲(民國99年(含)出生),未打過Covid-19 疫苗
施打第一劑青少年及成人BNT者選此項:
1.成人(18歲以上)
2.青少年(12足歲到未滿18歲)
重設/reset
預施打第二劑,請看以下說明
第二劑:
成人(18足歲以上)
1.第一劑接種高端 或 BNT 或 莫德納滿4週者。(10/19前)
2.第一劑接種AZ滿8週,第二劑預計混打BNT者。(9/21前)
青少年(12-17歲,未滿18)
完成一劑疫苗施打滿12周者(3個月)。(8/24前)
施打第二劑青少年及成人BNT者選此項::
1.成人(18歲以上)
2.青少年(12足歲到未滿18歲)
重設/reset
請填第一劑施打日期:
空白行
預施打第三劑,請看以下說明
第三劑:
成人(18歲以上)
完成兩劑疫苗施打滿12周者。(8/24前)
青少年(12足歲-17歲,未滿18歲)
第二劑滿12周(8/24前)
施打第三劑青少年BNT者選此項::
1.成人(18歲以上)
2.青少年(12足歲到未滿18歲)
重設/reset
請填第二劑日期:
預計打第四劑者
預施打第四劑者
第三劑日期需於8/24以前(12周)完成,並請勾選符合下列何項資格
1.成人(18歲以上)
2.青少年(12足歲到未滿18歲)
第四劑:請選擇一種符合條件:
1.成人(18歲以上)
2.青少年(12足歲到未滿18歲)
重設/reset
第三劑的時間:
※
111年11月16日周三下午14:00-15:00:
11/16 下午 14:00-15:00
(總量 50)
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:21
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報名截止
報名截止,若有其它問題請洽建佑醫院07-6437901 分機451 蔡小姐
上班時間為 周一到周五 上午8:30 到11:30 ~ 下午1:30 到 5:00
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