※ 姓名：

性別：

男女

※ 生日：

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() 分機

請選施打第幾劑：

1
2
3
4
5

預施打第一劑者,請填以下項目

初次打疫苗者本梯次種類為BNT ,需12足歲(民國99年(含)出生),未打過Covid-19 疫苗

施打第一劑青少年及成人BNT者選此項：

1.成人(18歲以上)
2.青少年(12足歲到未滿18歲)

預施打第二劑,請看以下說明

第二劑:

成人(18足歲以上)

1.第一劑接種高端或 BNT 或莫德納滿4週者。(10/19前)

2.第一劑接種AZ滿8週，第二劑預計混打BNT者。(9/21前)

青少年(12-17歲,未滿18)
完成一劑疫苗施打滿12周者(3個月)。(8/24前)

施打第二劑青少年及成人BNT者選此項：：

1.成人(18歲以上)
2.青少年(12足歲到未滿18歲)

請填第一劑施打日期：

空白行

預施打第三劑,請看以下說明

第三劑:

成人(18歲以上)

完成兩劑疫苗施打滿12周者。(8/24前)

青少年(12足歲-17歲,未滿18歲)
第二劑滿12周(8/24前)

施打第三劑青少年BNT者選此項：：

1.成人(18歲以上)
2.青少年(12足歲到未滿18歲)

請填第二劑日期：

預計打第四劑者

預施打第四劑者

第三劑日期需於8/24以前(12周)完成，並請勾選符合下列何項資格
1.成人(18歲以上)
2.青少年(12足歲到未滿18歲)

第四劑:請選擇一種符合條件：

1.成人(18歲以上)
2.青少年(12足歲到未滿18歲)

第三劑的時間：

※111年11月16日周三下午14:00-15:00：

11/16 下午 14:00-15:00 (總量 50)

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)