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台南市立醫院112年度寒假學生服務學習報名窗口(限本院員工子女)
(2023-01-30)
(報名截止)
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姓名
性別
男
女
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就讀學校
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市話
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行動電話
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EMAIL
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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家長姓名
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家長工作單位
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家長聯絡電話
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請選擇服務梯次
每一梯服務時數為15小時，每人限選一梯
第一梯次：112年1月30日～112年2月3日，上午：8:30～11:30。(不含六日)
(總量 6)
第二梯次：112年1月30日～112年2月3日，下午：14:00～17:00(不含六日)
(總量 8)
第三梯次：112年2月6日～112年2月10日，上午：08:30～11:30。(不含六日)
(總量 7)
第四梯次：112年2月6日～112年2月10日，下午：14:00～17:00。(不含六日)
(總量 8)
※
是否為身心障礙者?
如為身障者，請說明障別，將安排合適單位。
是(請於其他選項後說明障別及程度)
否
其它：
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我已閱讀並清楚本活動的規定，且願意遵守之。
是(16歲以上未滿20歲者，請下載本活動附件之家長同意書)
否
團報資料
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(依據人數計費：每人
元)
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