111/11/7 週一下午建佑醫院12歲以上【莫德納次世代】疫苗追加劑疫苗專診100人14:00-15:00-BeClass報名表格2022-11-07

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男女

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次世代莫德納已開放12歲以上施打

請注意

1. 12-17 歲只能打第3劑, 第4劑

2. 18歲以上只能打第3劑,第4劑, 第5劑

請依照以下說明填寫

※12－17歲青少年，次世代疫苗(只能是3、4劑)請選施打第幾劑?：

3
4
我已滿18歲

※18歲以上成人，次世代疫苗(只能是3、4、5劑)請選施打第幾劑?：

3
4
5
我未滿18歲

預施打第三劑,請填以下第二劑施打時間

請填寫第二劑施打日期，須於111年8月15日(含)前，完成第二劑施打(間隔滿84日)

第二劑疫苗施打時間(西元年)：

預施打第四劑,請填以下第三劑施打時間

請填寫第三劑施打日期，須於111年8月15日(含)前，完成第三劑施打(間隔滿84日)

第三劑的時間(西元年)：

預施打第五劑,請填以下第四劑施打時間

請填寫第五劑施打日期，須於111年8月15日(含)前，完成第四劑施打(間隔滿84日)

第四劑的時間(西元年)：

※111年11月7日周一下午14:00-15:00：

11/7下午 14:00--15:00 (總量 100)

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)