BeClass 線上報名系統
10/7 竹北市中興里集會所 次世代莫德納專案（新仁醫院團隊服務）
(2022-10-07)
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
※
Email
※
生日
--
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
※
行動電話
市話
(
)
#
※
身分證字號
※
接種身分別
50歲以上民眾、醫事人員、航空港務船員、長照機構住民和照護相關人員、18歲以上免疫力不全及免疫力低下者和需出國者可接種第3劑次世代莫德納疫苗。
50歲以上民眾、醫事人員、航空港務船員、長照機構住民和照護相關人員、18歲以上免疫力不全及免疫力低下者和需出國者可接種第4劑次世代莫德納疫苗。
50歲以上民眾、醫事人員、航空港務船員、長照機構住民和照護相關人員、18歲以上免疫力不全及免疫力低下者和需出國者可接種第5劑次世代莫德納疫苗。
※
挑選時段
08:30-09:00
(總量 100)
09:00-09:30
(總量 100)
09:30-10:00
(總量 150)
10:00-10:30
(總量 150)
10:30-11:20
(總量 200)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：210
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
210
