111/10/04 週二下午建佑醫院【莫德納次世代】疫苗追加劑疫苗專診135人14:00-15:00-BeClass報名表格2022-10-04

※ 姓名：

性別：

男女

※ 生日：

※ 身分證字號：

Email：

行動電話：

市話：

() 分機

※次世代疫苗(只能是3,4,5劑)請選施打第幾劑?：

3
4
5

※請填所符合的身分別：

預施打第三劑,請填以下第二劑施打時間

請填寫第二劑施打日期，須於111年7月12日(含)前，完成第二劑施打(間隔滿84日)

第二劑疫苗施打時間(西元年)：

預施打第四劑,請填以下第三劑施打時間

請填寫第三劑施打日期，須於111年7月12日(含)前，完成第三劑施打(間隔滿84日)

第三劑的時間(西元年)：

預施打第五劑,請填以下第四劑施打時間

請填寫第五劑施打日期，須於111年7月12日(含)前，完成第四劑施打(間隔滿84日)

第四劑的時間(西元年)：

※111年10月04日周二下午14:00-15:00：

10/04 下午 14:00--15:00 (總量 135)

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)