BeClass 線上報名系統
失智症照顧服務20小時訓練課程 111年12月11日(日)、12月17日(六)、12月18日(日)
(2022-12-11)
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
※
Email
※
出生年次
--
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
※
行動電話
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
身分證字號
※
職稱
※
長照小卡名稱
A 照顧服務人員
B 居家服務督導員
C 社會工作師、社會工作人員
D 照顧管理專員及照顧管理督導
E 長照服務相關計畫之人員
F 醫事人員
無
※
匯款帳戶後五碼或臨櫃匯款姓名
※
上課期間配合防疫相關事宜
因應疫情變化，為確保學員上課權益，請學員於12/11(日)及12/17(六)當天上課前快篩，快篩盤上註明姓名及快篩時間，拍照，於報到時給工作人員確認。
※
疫苗施打情形
已施打一劑
已施打二劑
已施打三劑
已施打四劑
尚未施打，但PCR成陰性
收據開立
收據如需開立抬頭、統編者，請填寫相關資料
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
