111年「運動防護人才增能計畫」研習會TSPTA11109-BeClass報名表格2022-12-04

※ 姓名

※ 身分證字號

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匯款日期 (yyyy/mm/dd)

行動電話

收據抬頭

※ 學員身分

若有不清楚，繳費資格可來電詢問02-33668129

A-1. 「教育部體育署補助各級學校約用運動防護員巡迴服務計畫」及「111學年度運動傷害防護體系建置輔導計畫」內之物理治療師與運動防護員，800元/人。
A-2本會有效會員，800元/人。
B. 協辦單位優惠(物治系師生)，800 元/人。
C. 3人以上團報，1,000元/人。
D. 非上列身分，1,200 元/人。

※ 繼續教育積分申請

物理治療師
運動防護員
無需申請學分

至少勾選1項、最多勾選2項

運動防護員證書證號

運動防護員填寫即可

※ 教育部體育署補助各級學校約用運動防護員巡迴服務計畫計畫人員

包含教育部體育署110學年度運動傷害防護體系建置輔導計畫人員

是，請於備註欄填寫學校名稱
否

服務單位或團體

※ 午餐

主辦單位額外提供，無須付費，自理者亦不退費

葷
素
自理

團報同行友人：

團報代表人填寫全部團報者姓名，其餘好友於該欄位填入團報代表人姓名。

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)