111年度職能復健機構專業人員職前專業訓練課程-北部班-BeClass報名表格2022-11-13

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 生日：

※ Email：

※ 身分證字號：

※ 行動電話：

市話：

() 分機

※ 公司名稱：

部門：

※ 地址：

※報名班別：

職能治療師/物理治療師-職災勞工工作能力評估及強化服務職前專業訓練
臨床心理師/諮商心理師-職災勞工職能復健心理強化服務職前專業訓練

※職稱：

職能治療師
物理治療師
臨床心理師
諮商心理師

※午餐：

葷
素
自理
其它：

※報名注意事項1：

同意身分證字號、出生年月日作為申請相關積分及做為重複報名審查機制使用。

※報名注意事項2：

請務必再三檢查電子信箱是否填寫正確，並請填寫常用電子信箱，若填寫有誤導致收不到重要資訊，恕本單位無法負責。

※報名注意事項3：

請務必確認地址為可收掛號信之通訊地址，若填寫有誤導致收不到重要資訊，恕本單位無法負責。

※報名注意事項4：

本人已確認上述資料正確無誤，並已詳閱簡章所載之注意事項。

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)