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新竹縣111年度依舊愛你伴侶營
(報名截止)
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姓名
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性別
男
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聯絡電話(手機)
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身分證字號
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常用EMAIL(寄送行前通知)
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學歷
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
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目前工作性質
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結婚登記日期
填寫日期須與證明文件一致。
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飲食習慣
請選擇
葷
素
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新竹縣戶籍/公司地址 (伴侶其中一方設籍或工作於新竹縣者)
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原生家庭結構類別
一般家庭
單(失)親家庭
繼親家庭
祖孫家庭(隔代教養)
原生家庭群體類別
複選，無則免填。
身心障礙者家庭
中/低收入戶家庭
新住民家庭
原住民族家庭
同性婚姻家庭
對此次課程的期待(選填)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：18
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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