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高雄市藥師公會2022年補助藥師會員參選各級公職人員選舉申請登記表
(2022-09-30)
(報名截止)
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參選會員姓名
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性別
男
女
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生日
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畢業學校
※
行動電話
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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申請登記選舉項目
村(里)長
市議員
※
申請登記選舉區域（如:三民區)
※
補助受款人名稱(需為選舉候選人本人)
※
銀行名稱：
如：永豐銀行
※
銀行代號-分行代碼
807-0427（永豐銀行北高雄分行）
※
匯款帳號：
如：04200400930688
團報資料
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(依據人數計費：每人
元)
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