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2022彰化女孩日系列活動－【元氣女孩，聚起來！手作衛生棉體驗】報名表
(2022-10-23)
(報名截止)
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參與者之姓名
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性別
男
女
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EMAIL
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生日
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學校名稱/年級
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連絡電話
市話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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防疫調查
過去14天有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀
過去14天有出國至其他境外地區
我或同住家屬近14天內曾與確定病例有接觸史
以上皆無
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緊急連絡人姓名
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參與者與緊急連絡人關係
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緊急連絡人電話
團報資料
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團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：41
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