好望青年帶路遊-111年度後龍地區青農多元產業推廣活動-BeClass報名表格2022-10-15

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※ 地址

※ 身分證字號

※行程參與梯次(請勾選)

請擇一活動日之梯次參與

10/22（六）梯次一 (總量 40)

10/22（六）梯次二 (總量 40)

10/23（日）梯次一 (總量 40)

10/23（日）梯次二 (總量 40)

※午餐請選擇

葷食素食

報名費匯款帳戶

帳戶名稱：雅世代創意行銷有限公司
銀行名稱：台灣中小企業銀行苗栗分行
銀行帳號：36012063738

繳費證明上傳

上傳單據請務必清晰，能辨識帳戶名稱及繳費帳跟後5碼

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※個人自主健康宣告及防疫需知

您於活動報名時，已先自行衡量個人健康情形及了解疫情風險後才報名本次活動。

是
否(若選擇此項，建議重新衡量個人情況後再報名)

※COVID-19疫苗施打情況

疫苗施打情形調查

未接種COVID-19疫苗，已考慮自身健康狀況後報名。
已施打1劑。若主辦單位要求，同意配合出示小黃卡或健保卡查驗。
已施打2劑。若主辦單位要求，同意配合出示小黃卡或健保卡查驗。
已施打3劑以上。若主辦單位要求，同意配合出示小黃卡或健保卡查驗。

未滿15歲及15歲以下，法定代理人請填寫以下資料

請依序填寫1.參與人姓名2.代理人姓名3.代理人電話4.代理人身份證號

1.
2.
3.
4.

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)