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96自轉車:永靖鄉親優惠報名
(2022-10-16)
(報名截止)
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性別
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Email
市話
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地址
縣/市
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台北市
新北市
桃園市
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新竹縣
苗栗縣
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嘉義縣
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台東縣
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宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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其它:
重設/reset
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調查COVID-19新冠疫苗接種計畫
經醫生或醫療院所評估[不建議施打任何一劑]
未接種任何一劑
已接種第一劑
已接種第二劑
已接種第三劑(基礎加強劑或第一次追加劑)
已接種第四劑(基礎加強劑或第二次追加劑)
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緊急聯絡人
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與緊急聯絡人的關係
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緊急聯絡人手機電話
備註
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報名身份
個人報名
團隊單位一起報名,我要當領隊主要聯絡人。
※報名身份說明
*「個人報名」請【直接按送出表單】,以下欄位可略過不用填寫。
*如報名身份點選「團體報名」,以上欄位填寫人將作為本團領隊,將作為團體優先聯絡人之用。
隊名
團隊報名單位名稱
例如:四芳社區、永東村
團體報名說明※以下欄位請填寫其他人資料※
● 1-上方填表人,將作為本團體領隊/主要聯絡人。
● 2-團體報名[有附加其他參加者],請直接下方點選「團體報名」按鈕,繼續填寫【其他人資料】(領隊者無須再重覆報名)。
※※※操作程序說明:以下(綠色按鈕)依序填寫完單獨一個人的資料後→請按暫存依序繼續填寫新的/其他人/其他筆資料→請按暫存→確認附加總人數及人名→完成送出表單。※※※
● 3-【附加其他人資料一定要按暫存】才能送出表單!!!不然附加資料會遺失!
● 4-補充說明:**「個人報名者」**,無須再重覆填寫以下(綠色按鈕)欄位表格資料;直接送出表單即可完成報名,謝謝!
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費:每人
元)
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查詢]、[
編修]
、
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報名截止
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若您有活動上的疑問歡迎來電
洽詢048232100彰化縣永靖鄉共好協會。