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111學年度上學期平興國小一年級課照班
(2022-08-30)
(報名截止)
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學生姓名
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班級（請以阿拉伯數字填現在班級 )
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性別
請選擇
男
女
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父親行動電話
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母親行動電話
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鄰近親友聯絡電話
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繳費方式
學期初一次繳清
學期初、學期中二次繳納
※
學生主要返家方式
學生自行返家
家長（安親班）到校接回
※
補助身份
無
低收入戶
身心障礙
原住民
※
外籍配偶子女
此項次為市府調查用，並非補助項目
否
是（陸籍）
是（越籍）
是（泰籍）
是（菲籍）
是（馬籍）
是（印籍）
是（緬籍）
其它：
※
固定提早離開時間
請將離開時間填寫在其他欄
無
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
其它：
至少勾選1項
團報資料
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總金額
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(依據人數計費：每人
元)
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