111年台北馬偕失智專業照服員20小時訓練【第二梯次】-BeClass報名表格2022-10-16

※ 姓名

※ 電子信箱

※ 手機

※ 身分證字號

※ 服務單位

※ 職稱

※ 馬偕紀念醫院10月起防疫規定

已完成COVID-19疫苗第三劑達14天(含)以上，需上傳疫苗注射卡片照片以資證明，
報到當日需確認無STOCC、填具健康聲明書，全程佩戴N95或外科口罩。
如為居家隔離、居家檢疫、自主健康管理、自主防疫等對象，或活動日前1週有與確診者接觸時需自我健康監測者不可參加。

至少勾選3項

※ 參訓注意事項

不受理電話報名
需於網路報名時上傳黃卡及長照小卡照片供主辦方審核
不可交換梯次上課、補課、重複報名，一經發現積分不與登錄，證書作廢。

至少勾選3項

※ 請上傳施打COVID-19疫苗第三劑達14天(含)以上之黃卡照片

施打第三劑小於14天或上傳其他資料者視同放棄不予正取

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 請拍照上傳您的長照小卡

有效期限需超過111年10月，過期或上傳其他資料者視同放棄不予正取

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 報名身分

服務於委辦居服特約單位，持有長照小卡之照服員。
持有長照小卡，且具實際照顧經驗者。
服務失智症個案並持有長照小卡者。
辦理失智服務據點服務項目之人員。
已完畢照顧服務員訓練並持有長照小卡者。
其它：

※ 我遵守上課規則

我同意遵守教育訓練主辦方規則，全程訓練，每日上、下午課程開始後10分鐘內完成簽到、簽退方可領取證書，無法全程參與者則不予核發及登錄積分。

※ 上課時間地點提醒

請詳閱並熟記上課時間及地點

第一日：111年10月16日，星期日
第二日：111年10月23日，星期日
第三日：111年10月26日，星期三
地點：台北馬偕醫院平安樓15樓階梯教室

至少勾選4項

※ 防疫措施提醒

請仔細閱讀並勾選

自備口罩及其他防疫裝備
自備原子筆及筆記本
自備環保杯
配合主辦方安排座位參與課程

限定勾選4項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)