112長期照顧整合課程 Level Ⅲ-專屬報名表格2023-12-31

※ 姓名

生日

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 行動電話

※ EMAIL(確定收的到信)

※ 地址

※ 專業人員

※ 長照服務人員類別

A.照顧服務人員
B.居家服務督導員
C.社會工作師、社會工作人員及醫事人員
D.照顧管理專員及照顧管理督導
E.長照服務相關計畫之人員
f.不限

※ 報名費用

※ 紙本證書工本費200元

寄至:高雄市三民區懷安街27號1樓，中華民國復能協會收

※ 場次(未滿80人不開班)

※ 課程收據開立：

機構抬頭+統一編號

※ 轉帳帳號後五碼，無摺請填寫姓名

※ Level II 證書

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 匯款證明

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 執業執照或學生證(正面)

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 執業執照或學生證(反面)

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

團主姓名

與團主須在同一場

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)