【台中市健康登山協會】2022-10-12(三) 八里觀音山、漁人碼頭-BeClass報名表格2022-10-12

※ 會員編號(非會員請必填身分證)：

※ 姓名(同名者於名字前加上數字)：

生日(例560413)：

※ Email(★請確認已正確填寫)：

行動電話：

市話：

緊急聯絡人姓名(非同行者)：

非會員需填

連絡人手機或市話：

非會員需填

會員填寫※號欄即可

非會員請詳填正確資料，以利通知、保險等作業。
一張報名表限填一人。

※上車：

分車依選定編排，請務必確認，如須變更，請於出團前一週20:00前，自行上網修定，公布分車表後不接受變更。發車時間約為05:00，以Emal通知與FB公告為主)

大里環保公園(德芳永隆路口-公車亭)
民權郵局(民權路86號)
北屯國小(進化北路-校門口)
太原祥和停車場(太原路三段建和路口)
中清交流道(恩光7-11)

同車親友姓名：

一人一表，同車親友仍需填表報名

同站上車可同車，不同站僅可儘量安排

※請加LINE (ID：funfunblue)：

加入後請來訊息告知姓名與參加的活動

已經加入
隨後馬上加LINE
本人沒有LINE(會主動聯繫山會)

※活動日前是否完成Covid-19疫苗2－3劑接種：

未符者請提供參團前一天或當天的「快篩」陰性證明

是
否

※本人保證近期無高危險接觸史，出團時若有發燒或呼吸道不適症狀時不會出席活動，並同意繳交本次費用：

因新冠肺炎確診(或親密接觸者)不克出席者，逾取消期限時，同意支付已支出之費用(如車資、訂金及行政等費用)，同意始可完成報名。

保證且同意

※已詳閱報名規範與報名表說明，確認並同意接受上述條款：

同意始可完成報名

同意

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)