桃園市大溪區樂齡學習中心111年第2期課程招生簡章-BeClass報名表格2022-09-10

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ Email

※ 行動電話

市話

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※ 地址

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 是否完成covid-19疫苗三劑注射

參加樂齡課程必須完成ovid-19疫苗3劑注射，並同意承擔因提供不實資訊而導致的相關法律責任。

已完成(請於首次上課時，出示小黃卡)
未完成(請勿報名)
未完成，但已預約

※ 緊急聯絡人姓名及電話

※ 職業

※ 退休狀態

已退休
未退休

※ 是否願意擔任本樂齡中心服務志工

是
否

※ 報名班別

生活樂陶班(500元+200元) (總量 20、外加候補3)

養生氣功班(500元+80元) (總量 20、外加候補3)

活力舞蹈班(500元+240元) (總量 20、外加候補3)

流動瑜珈班(500元+200元) (總量 20、外加候補3)

生活日語班(500元+320元) (總量 20、外加候補3)

樂活書法班(500元+200元) (總量 20、外加候補3)

養生咖啡班(500元+320元+400元) (總量 15、外加候補3)

中式美食班(500元+1000元+280元) (總量 20)

至少勾選1項

重要訊息提醒

報名完成後，樂齡中心會寄確認信到您所填寫的E-mail，請務必填寫正確，並前往收信。後續的繳費單也會以E-mail 寄出

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)