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111年台北馬偕醫院兒童心智科暨早療中心-自閉症與發展遲緩親子工作坊(報名截止)
※ 孩子姓名
※ 身分證字號
孩子馬偕病歷號碼(若知道請協助填入)
※ 性別
 
※ 生日
※ 孩子戶籍地(必須為台北市)
※ 家長姓名
※ 家長聯絡電話
() #
※ 家長行動電話
※ 地址
  
※ EMAIL
再次提醒:孩子出生年月日務必介於民國107/10-110/02出生(必要條件)
※ 欲參加場次
(總量 5、外加候補5)
(總量 6、外加候補5)
(總量 1、外加候補5)
若您上一題勾選′均可′,仍請勾選偏好梯次


※ 家中參加人數
請固定1位主要照顧者參與,最多限2位照顧者參加


※ 是否在馬偕醫院(北淡竹)就醫
若在馬偕醫院就診,轉介醫師或治療師為?
個案基本狀況調查
底下為必填/複選:請盡可能完整填答說明,讓我們可以把孩子分到適合的組別。
※ 孩子是否疑似或確診為自閉症類群障礙症


※ 是否已進行早療評估
孩子的智能(IQ)或發展分數
※ 目前就學狀況
※ 語言能力







※ 社交能力





※ 特殊行為








※ 是否正或曾接受相關治療
若上填勾選答案為′是′,曾參加









※ 特別喜歡或討厭的東西有
※ 期待可以一起學習的是

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報名截止
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