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111年台北馬偕醫院兒童心智科暨早療中心-自閉症與發展遲緩親子工作坊
(報名截止)
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孩子姓名
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身分證字號
孩子馬偕病歷號碼(若知道請協助填入)
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性別
男
女
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生日
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孩子戶籍地(必須為台北市)
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家長姓名
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家長聯絡電話
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家長行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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EMAIL
再次提醒:孩子出生年月日務必介於民國107/10-110/02出生(必要條件)
※
欲參加場次
第一梯次
(總量 5、外加候補5)
第二梯次
(總量 6、外加候補5)
均可
(總量 1、外加候補5)
若您上一題勾選′均可′,仍請勾選偏好梯次
第一梯次
第二梯次
重設/reset
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家中參加人數
請固定1位主要照顧者參與,最多限2位照顧者參加
1人
2人
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是否在馬偕醫院(北淡竹)就醫
請選擇
是
否
若在馬偕醫院就診,轉介醫師或治療師為?
個案基本狀況調查
底下為必填/複選:請盡可能完整填答說明,讓我們可以把孩子分到適合的組別。
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孩子是否疑似或確診為自閉症類群障礙症
是
否
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是否已進行早療評估
請選擇
否
是
孩子的智能(IQ)或發展分數
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目前就學狀況
請選擇
在家教養
普通幼兒園
特幼或發展中心上課
其他
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語言能力
理解力不佳
無口語能力
仿說
會說簡單的詞彙
會說句子
會咿咿啊啊
其它:
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社交能力
對人缺乏興趣、不理人、不看人
可被動跟人互動
喜歡跟人互動,但方法不對
人際主導性強
其它:
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特殊行為
自傷行為
注意力不集中
過動、衝動
情緒激烈
具攻擊行為
容易大哭尖叫
無法與爸爸媽媽分開
其它:
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是否正或曾接受相關治療
請選擇
否
是
若上填勾選答案為′是′,曾參加
早療機構/發展中心相關治療
社交遊戲團體
心理治療/遊戲治療
語言治療
ABA治療
職能治療
個別認知/行為治療
其它
其它:
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特別喜歡或討厭的東西有
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期待可以一起學習的是
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