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親職陪伴員申請表單  (限額26名,尚餘25人)
※ 姓名(家長)
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基本資料
(無)免填,宣傳單填寫報名表可拍照上傳或電話聯繫報名
檔案大小上限:5,000KB
檔案類型:Word檔、Pdf 檔
※ 6歲以下兒童基本資料
6歲以下兒童姓名
6歲以下兒童基本資料(家庭中最小年齡者名單填寫即可)
※ 兒童性別
※ 戶籍地址/實際居住地址
服務使用者地址
※ 您需要的育兒指導服務有哪些?
親職示範
服務需求勾選或其他
餐點預備
服務需求勾選或其他
家務指導
服務需求勾選或其他
親職諮詢
服務需求勾選或其他
※ 家庭 狀況
您的家庭符合下列哪些條件?
※ 您方便配合家庭訪視的時間 (可複選):







主要聯絡人電話或手機
主要聯絡人/姓名/電話或手機
家庭成員6歲以下兒童人數





兒童2位以上填寫基本資料
姓名/性別/身分證字號/出生年月


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