111年8月20、21日身心障礙支持服務核心課程-BeClass報名表格2022-08-21

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 生日

※ 行動電話

※ 地址

※ 長照小卡的職稱

照顧服務人員
居家服務督導員
社會工作師、社會工作人員及醫事人員
照顧管理專員及照顧管理督導
長照服務相關計畫之人員
一般民眾(無長照小卡，無法申請長照積分)

※ 是否有長照小卡

是(請拍照傳至LINE：0988077079)
否

※ 目前服務機構

※ 是否需要講義

是(需酌收150元)
否

※ 疫情期間不提供便當

了解

※ 課程照片同意放至本單位成果報告、粉絲專業、社群、line

同意

※ 報名表資訊皆已清楚並了解

同意，報名表資訊皆已清楚並了解，如在上課期間執行任何居家服務、復能服務等其他服務，或是冒名頂替被查獲、被衛生福利部勾稽，上課時數不算，相關法律責任，請學員自行承擔後果。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)