心旅心理諮商所~111年度實習心理師諮商方案-BeClass報名表格2023-06-30

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

出生年次

※ 行動電話

※ 想要諮商的議題

自我探索(價值觀、人生目標等)
情緒相關(重大失落與創傷、易怒、沮喪等)
精神疾患與成癮(鬱症、躁鬱症、各種成癮等)
家庭與親子(與長輩相處、親子溝通等)
婚姻與伴侶(交往與戀愛、相處衝突、分手等)
人際關係(交友技巧、朋友衝突等)
生涯規劃與探索(包含工作與學業)
職場與學業(壓力、績效或成績、衝突等)
其它：

※ 方便接電話的時間

周一至周五上午(09：00－12：00)
周一至周五下午(13：30－17：00)
周一至周五晚上(18：30－22：00)
周六至周日上午(09：00－12：00)
周六至周日下午(13：30－17：00)
周一至周五中午休息時間(12-1:30)
周六至周日晚上(18：30－22：00)
其它：

※ 三個月內曾就診精神科或曾有自殺意念

此選項為協助我們更清楚你的狀況，並能提供最好的服務，請誠實勾選。
曾就診身心科
曾有自殺或自傷意念
曾有自殺或自傷行為
無
至少勾選1項

※ 我已詳閱並了解注意事項

是
否

其他回饋或特殊狀況

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)