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賴厝國小新冠疫苗接種意願調查表
(2022-09-30)
(報名截止)
※
學生姓名
※
年級
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
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班級
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
※
座號
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
※
希望接種新冠疫苗種類
莫德納
BNT
※
施打劑別
第一劑
第二劑(不混打，需與第一劑同疫苗種類)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：136
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